Histerektomi (Rahmin Alınması)

Histerektomi; uterusun (rahim) benign veya malign patolojilerin tedavisi amacıyla cerrahi yöntemlerle vücuttan çıkarılması işlemidir. Kadın hastalıkları ve doğum pratiğinde en sık uygulanan bu majör cerrahi prosedür, medikal tedavilere yanıt vermeyen miyomlar, inatçı kanamalar, endometriozis ve jinekolojik kanserler için kesin çözüm niteliği taşır. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (TJOD) kılavuzları ışığında planlanan rahim alma ameliyatı günümüzde gelişmiş laparoskopik, robotik veya vajinal tekniklerle uygulanarak hastanın anatomik bütünlüğünü ve yaşam konforunu en üst düzeyde korumayı amaçlar.

Histerektomi Ameliyatı Hangi Durumlarda Bir Zorunluluk Haline Gelir?

Bir kadının rahim alma ameliyatına ihtiyaç duyup duymadığına karar verirken baktığımız temel kriter, mevcut tablonun hastanın hayatını ne kadar kısıtladığıdır. Genellikle ilaç tedavilerine veya daha basit müdahalelere yanıt vermeyen inatçı durumlarda bu cerrahi gündeme gelir. Bazen hasta polikliniğe o kadar bitkin gelir ki yaşadığı kansızlık ve kronik yorgunluk yüzünden günlük işlerini bile yapamaz haldedir.

Özellikle genetik geçişli pıhtılaşma bozuklukları olan kadınlarda (örneğin Von Willebrand hastalığı gibi), adet kanamaları hayatı tehdit edecek boyutlara ulaşabilir. Bunun dışında rahim kas tabakasından kaynaklanan iyi huylu urlar yani miyomlar, rahmi devasa boyutlara ulaştırarak idrar torbasına veya bağırsaklara baskı yapabilir. Bu da sık idrara çıkma, kabızlık ve kasık ağrısı gibi şikayetler doğurur.

Histerektomi kararı almamıza neden olan temel tıbbi durumlar şunlardır:

• Miyomlar
• Endometriozis
• Adenomyozis
• Rahim sarkması
• Anormal kanamalar
• Rahim kanseri
• Rahim ağzı kanseri
• Yumurtalık kanseri
• Kronik pelvik ağrı

Histerektomi Çeşitleri ve Cerrahi Kapsamları Nelerdir?

Histerektomi denildiğinde akla tek bir ameliyat türü gelse de aslında cerrahi masada yaptığımız işlem hastanın ihtiyacına göre ciddi farklılıklar gösterir. Biz cerrahlar, “Hastalık yoktur, hasta vardır” prensibiyle hareket ederiz. Bu nedenle ameliyatın kapsamını, çıkarılacak dokuların genişliğine göre sınıflandırırız.

En sık uyguladığımız yöntem Total Histerektomi olarak adlandırılır. Bu işlemde rahmin gövdesiyle birlikte rahim ağzı dediğimiz serviks dokusu da tamamen çıkarılır. Genellikle iyi huylu miyomlar veya kanama bozukluklarında tercih ettiğimiz, en güvenli ve standart yöntem budur. Rahim ağzının çıkarılması, ileride bu bölgede gelişebilecek kanser riskini de sıfıra indirir.

Bir diğer yöntem ise Subtotal Histerektomi işlemidir. Burada sadece rahmin gövdesi alınır ancak rahim ağzı yerinde bırakılır. Eskiden bu yöntemin cinsel hazzı koruduğu veya pelvik tabanı daha sağlam tuttuğu düşünülürdü. Ancak güncel çalışmalar bu konuda belirgin bir fark olmadığını gösteriyor. Üstelik rahim ağzı yerinde kaldığı için hastanın smear takibine devam etmesi gerekir ve az da olsa lekelenme tarzı kanamalar yaşaması mümkündür.

Onkolojik vakalarda, yani kanser cerrahisinde ise Radikal Histerektomi devreye girer. Bu çok daha geniş kapsamlı bir ameliyattır. Sadece rahim değil rahmi yerinde tutan bağlar, vajinanın üst kısmı ve lenf bezleri de temizlenir.

Ameliyat sırasında en kritik kararlardan biri yumurtalıkların durumudur. Aşağıdaki organlar duruma göre alınabilir:

• Rahim
• Rahim ağzı
• Sağ yumurtalık
• Sol yumurtalık
• Sağ tüp
• Sol tüp

Tanı Sürecinde ve Histerektomi Kararında Görüntüleme Yöntemlerinin Rolü Nedir?

Bir kadının ameliyat masasına yatmadan önceki süreci, en az ameliyatın kendisi kadar önemlidir. Histerektomi kararı vermeden önce elimizde hastanın iç anatomisine dair çok net bir harita olmalıdır. Bu haritayı çıkarmak için teknolojinin bize sunduğu görüntüleme yöntemlerini kullanırız.

İlk adımda her zaman detaylı bir ultrason incelemesi yaparız. Transvajinal ultrasonografi, rahmin iç yapısını, duvar kalınlığını ve yumurtalıkların durumunu bize çok net gösterir. Örneğin ultrasonda gördüğümüz ekojenik çizgilenmeler veya asimetrik kalınlaşmalar, bize adenomyozis hastalığını işaret edebilir. Veya rahim duvarında yer kaplayan miyomların tam yerleşimini bu sayede belirleriz.

Eğer ultrasonda şüpheli bir durum görürsek veya kanser ihtimalinden endişe edersek, Manyetik Rezonans (MR) görüntüleme isteriz. MR, yumuşak dokuları çok daha detaylı gösterdiği için özellikle derin yerleşimli endometriozis odaklarını veya kanserin yayılımını saptamada kritik rol oynar. Kesin tanı ise her zaman, ameliyatla çıkarılan parçanın patoloji laboratuvarında mikroskop altında incelenmesiyle konulur.

Tanı sürecinde kullandığımız yardımcı yöntemler şunlardır:

• Transvajinal ultrason
• Manyetik rezonans
• Endometrial biyopsi
• Kan testleri
• Smear testi
• HPV testi

Açık ve Kapalı Histerektomi Yöntemleri Arasındaki Temel Farklar Nelerdir?

Tıbbın gelişimiyle birlikte cerrahi yaklaşımlarımızda devrim niteliğinde değişiklikler oldu. Eskiden “büyük cerrah, büyük kesi yapar” anlayışı hakimdi. Bugün ise tam tersine, “ne kadar az iz, o kadar büyük başarı” diyoruz. Geleneksel yöntem olan Abdominal Histerektomi, yani açık ameliyat, karnın alt bölgesine yapılan büyük bir kesi ile gerçekleştirilir.

Açık cerrahiyi günümüzde sadece zorunlu hallerde tercih ediyoruz. Eğer rahim, bir hamilelik karnı kadar büyümüşse (örneğin 280 gramın çok üzerindeyse) veya karın içinde daha önceki ameliyatlara bağlı çok şiddetli yapışıklıklar varsa açık ameliyat daha güvenli olabilir. Ancak bu yöntemin bedeli, hasta için daha uzundur. Hastanede yatış süresi 3-4 günü bulabilir, ağrı kontrolü daha zordur ve iyileşme süreci 6 haftaya kadar uzayabilir.

Buna karşılık Minimal İnvaziv Cerrahi (MIS) dediğimiz kapalı yöntemler yani laparoskopi, hastalarımıza büyük bir konfor sunar. Laparoskopik histerektomide karın cildine sadece 0.5 veya 1 cm’lik minik delikler açarız. Bu deliklerden kamera ve ince aletlerle girerek ameliyatı gerçekleştiririz.

Laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye göre avantajları şunlardır:

• Az kan kaybı
• Az ağrı
• Küçük yara izi
• Hızlı taburcu
• Erken işbaşı
• Düşük enfeksiyon riski

Robotik Histerektomi Teknolojisi Cerrahide Nasıl Bir Üstünlük Sağlar?

Teknolojinin cerrahiye en büyük hediyesi şüphesiz robotik sistemlerdir. Robotik histerektomi, laparoskopik cerrahinin çok daha gelişmiş bir versiyonudur. Burada cerrah, hastanın başında değil ameliyathanedeki özel bir konsolun başında oturur ve robotun kollarını yönetir.

Da Vinci robotik sistemi, bize insan gözünün göremeyeceği kadar net ve 3 boyutlu bir görüntü sağlar. Ancak asıl mucize, robotun kollarındaki hareket yeteneğidir. İnsan el bileği belli bir açıya kadar bükülebilirken, robotik kollar kendi ekseni etrafında 540 derece dönebilir. Ayrıca robot, cerrahın elindeki en ufak titremeyi bile filtreleyerek (tremor filtrasyonu) dokuya yansıtmaz.

Bu üstünlükler, özellikle dar ve derin alanlarda çalışırken hayati önem taşır. Örneğin çok kilolu hastalarda veya rahim kanseri ameliyatlarında lenf bezlerini temizlerken robotun hassasiyeti, damar ve sinir yaralanma riskini minimuma indirir. Bu sayede hastalarımız çok daha az komplikasyon riskiyle, çok daha zor ameliyatları kolayca atlatabilirler.

Robotik cerrahi sırasında kullanılan ekipmanlar şunlardır:

• Cerrah konsolu
• Hasta ünitesi
• Kamera kolu
• Enstrüman kolları
• 3D görüntüleyici
• Pedal sistemi

vNOTES Yöntemi ile İzsiz Histerektomi Mümkün müdür?

Son yıllarda jinekolojik cerrahinin “yıldızı” olarak kabul edilen yöntem vNOTES (Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) tekniğidir. Bu yöntem cerrahide “izsizlik” kavramını gerçeğe dönüştürür. Hastalarımız ameliyattan çıktıklarında karınlarında herhangi bir pansuman veya dikiş izi ararlar, ancak bulamazlar. Çünkü vNOTES yönteminde karın bölgesine hiçbir kesi yapılmaz.

Tüm işlem vajinal yoldan, yani vücudun doğal açıklığından yerleştirilen özel bir port sistemi aracılığıyla gerçekleştirilir. Bu porttan içeri gönderilen kamera ve aletlerle rahim, tüpler ve yumurtalıklar çıkarılır. Karın duvarı, kaslar ve fasya tabakaları kesilmediği için ameliyat sonrası ağrı inanılmaz derecede azdır.

Bu yöntem özellikle estetik kaygısı olan kadınlar için mükemmel bir seçenektir. Ayrıca obezite hastalarında karın yağ dokusunu geçmek zorunda kalmadığımız için yara yeri enfeksiyonu riski de ortadan kalkar. Hastalarımız genellikle ameliyat oldukları günün akşamında veya ertesi sabah evlerine yürüyerek gidebilirler. Sosyal hayata dönüş süresi, diğer tüm yöntemlerden daha kısadır.

vNOTES yönteminin sağladığı temel avantajlar şunlardır:

• Kesi yok
• Dikiş izi yok
• Minimal ağrı
• Hızlı iyileşme
• Kozmetik memnuniyet
• Yüksek konfor

Histerektomi Sonrası Cinsel Yaşam ve Fonksiyonlar Nasıl Etkilenir?

Polikliniğime gelen hastaların, ameliyat kararı verirken en çok çekindikleri ve sormaya utandıkları konu cinsel yaşamlarıdır. Çoğu kadın, rahmi alındığında “kadınlık hissinin” kaybolacağını veya cinsel hazzın biteceğini düşünür. Oysa bilimsel veriler ve klinik gözlemlerimiz bunun tam tersini söylemektedir.

Histerektomiye neden olan durumları hatırlayalım: Şiddetli kanamalar, geçmeyen ağrılar, bası hissi veya kanser korkusu. Bu şikayetlerle yaşayan bir kadının sağlıklı bir cinsel hayat sürdürmesi zaten çok zordur. Ameliyat sonrası bu semptomların ortadan kalkmasıyla birlikte kadın kendini fiziksel ve psikolojik olarak çok daha iyi hisseder. Ağrısız bir beden, cinsel isteğin (libido) artmasına ve ilişkinin kalitesinin yükselmesine zemin hazırlar.

Cinsellik konusunda belirleyici olan organ rahim değil yumurtalıklardır. Eğer ameliyat sırasında yumurtalıklarınız korunursa, hormon üretiminiz devam eder. Bu da cinsel dürtünün, vajinal ıslanmanın ve orgazm kapasitesinin aynen devam etmesi demektir. Eğer yumurtalıkların alınması gerekirse, oluşabilecek vajinal kuruluk gibi durumlar için modern tıbbın sunduğu hormon replasman tedavileri veya lokal östrojenler ile bu sorunlar kolayca yönetilebilir.

Cinsel fonksiyonları değerlendirirken baktığımız parametreler şunlardır:

• İstek
• Uyarılma
• Lubrikasyon
• Orgazm
• Tatmin
• Ağrı

Histerektomi ile Birlikte Genital Estetik İşlemler Yapılabilir mi?

Modern tıpta artık bütüncül bir yaklaşım benimsiyoruz. Bir hasta ameliyat masasına yattığında ve anestezi aldığında, sadece hasta olan organı çıkarmakla yetinmek zorunda değiliz. Aynı seansta hastanın genital bölgesindeki estetik ve fonksiyonel sorunları da çözebiliriz. Buna “kozmetik jinekoloji entegrasyonu” diyoruz.

Özellikle vNOTES veya vajinal histerektomi yapıyorsak, zaten çalışma alanımız vajina bölgesidir. Bu esnada doğum yırtıklarına bağlı izleri düzeltebilir, genişlemiş vajinal kanalı daraltabilir (vajinoplasti) veya iç dudaklardaki sarkmaları (labioplasti) düzeltebiliriz.

Hatta idrar kaçırma şikayeti olan hastalarda, rahim alma işlemiyle aynı anda idrar torbası sarkmasını düzeltecek veya idrar yolunu askıya alacak (TOT/TVT) işlemler de yapılabilir. Bu sayede hasta tek bir iyileşme süreciyle hem sağlığına kavuşur hem de estetik kaygılarından kurtulmuş olur. Hastanın özgüveninin yerine gelmesi, ameliyat başarısını taçlandıran en önemli faktördür.

Histerektomi ile kombine edilebilen estetik işlemler şunlardır:

• Labioplasti
• Vajinoplasti
• Perineoplasti
• Hudoplasti
• Renk açma
• Dolgu uygulamaları

Vajinal Kaf Sarkması Riski Nasıl Önlenir ve Tedavi Edilir?

Rahim alındıktan sonra vajinanın kör bir tünel gibi kapatılan en üst noktasına “vajinal kaf” diyoruz. Hastalarımızın aklına gelen “Rahim gidince orası boş kalacak, bağırsaklar aşağı sarkar mı?” sorusu aslında çok yerinde bir endişedir. Ancak biz cerrahlar, bu riski bildiğimiz için ameliyat sırasında çok özel teknikler kullanırız.

Rahmi tutan güçlü bağlar vardır. Biz rahmi çıkarsak bile bu bağları kesip atmaz, aksine bunları vajinal kafa, yani vajinanın tepesine yeniden dikeriz. Buna “Uterosakral Ligament Süspansiyonu” veya “Kaf Askısı” diyoruz. Bu işlem sayesinde vajina, pelvis boşluğunda asılı kalır ve aşağı çökmesi engellenir.

Eğer hastanın dokuları çok zayıfsa veya daha önce başarısız ameliyatlar geçirmişse, daha ileri teknikler kullanırız. Bazen karın duvarından alınan dokularla veya sentetik yamalarla vajinayı kuyruk sokumu kemiğine (sakrum) asarız. Bu sayede vajinal derinlik korunur ve cinsel ilişki sırasında herhangi bir kısalık veya engel hissedilmez.

Kaf sarkmasını önlemek için uyguladığımız teknikler şunlardır:

• Uterosakral süspansiyon
• Sakrokolpopeksi
• Pektopeksi
• McCall kuldoplasti
• Yüksek uterosakral askı
• Sakraspinöz fiksasyon

Ameliyat Sonrası İyileşme Sürecinde Dikkat Edilmesi Gerekenler Nelerdir?

Başarılı bir cerrahi, işin sadece yarısıdır. Diğer yarısı ise hastanın evde geçirdiği iyileşme sürecidir. Bu dönemde vücudunuza iyi bakmanız, dokuların sağlam bir şekilde kaynaması için şarttır. İyileşme süresi laparoskopik ve vNOTES yöntemlerinde 1-2 hafta iken, açık cerrahide bu süre 6-8 haftayı bulabilir.

Eve gittiğinizde ilk kuralımız harekettir. Yataklara çakılıp kalmanızı asla istemeyiz. Kan dolaşımının sağlıklı olması ve pıhtı riskinin (tromboz) önlenmesi için evin içinde sık sık yürüyüş yapmalısınız. Ancak bu yürüyüşler sizi yormayacak tempoda olmalıdır.

Beslenme düzeniniz de yara iyileşmesi için kritiktir. Proteinden zengin beslenmek doku onarımını hızlandırır. En önemli düşmanımız ise kabızlıktır. Kabız olup ıkınmak, pelvik tabandaki taze dikişlere ciddi zarar verebilir. Bu yüzden bol su içmeli, lifli gıdalar tüketmeli ve gerekirse doktorunuzun verdiği dışkı yumuşatıcıları kullanmalısınız.

İyileşme döneminde yasak olan durumlar şunlardır:

• Ağır kaldırmak
• Cinsel ilişki
• Vajinal duş
• Tampon kullanımı
• Havuz
• Deniz
• Küvet banyosu

Pelvik Taban Rehabilitasyonu ve Fizyoterapi Neden Önemlidir?

Histerektomi sonrası süreçte hastalarımızı “artık iyileştin” diyerek kaderine terk etmiyoruz. Özellikle pelvik taban kaslarının yeniden güçlenmesi, uzun vadeli sağlık için çok önemlidir. Ameliyat bir travmadır ve kaslar bu süreçte zayıflayabilir. İlerleyen yaşlarda idrar kaçırma veya organ sarkması yaşamamak için bu kasları çelik gibi sağlam tutmak gerekir.

Gordon’un Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri modeline göre hastayı bir bütün olarak ele alırız. Ameliyat sonrası 6. haftadan itibaren, doku iyileşmesi tamamlandığında pelvik taban fizyoterapisine başlamak harika sonuçlar verir. Kegel egzersizleri dediğimiz, idrar tutar gibi yapıp bırakma hareketleri bu işin temelidir. Ancak bunu doğru yapmak önemlidir; yanlış kasları kasmak fayda yerine zarar verebilir.

Teknolojiden de destek alıyoruz. Biofeedback cihazları ile hastanın doğru kası kasıp kasmadığını ekranda görmesini sağlıyoruz. Ayrıca manyetik sandalyeler (ExMI) sayesinde, hasta giyinik bir şekilde otururken manyetik dalgalarla pelvik taban kaslarını çalıştırabiliyoruz. Bu rehabilitasyon süreci, cerrahinin başarısını yıllara yayan en önemli sigortadır.

Pelvik taban sağlığı için önerilen yöntemler şunlardır:

• Kegel egzersizleri
• Biofeedback
• Elektrik stimülasyonu
• Manyetik koltuk
• Pilates
• Yoga