Rektosel Tedavisi

Rektosel, kalın bağırsağın son kısmı olan rektumun, vajina ile arasındaki rektovajinal septum adlı bağ dokusunun zayıflaması veya yırtılması sonucu vajina arka duvarına doğru fıtıklaşması durumudur. Tıbbi literatürde posterior vajinal duvar prolapsusu olarak tanımlanan, halk arasında ise yaygın olarak makat fıtığı veya bağırsak sarkması şeklinde bilinen bu patoloji, pelvik taban anatomisinin bütünlüğünü bozan ciddi bir sağlık sorunudur. Sadece estetik bir deformasyonla sınırlı kalmayan rektosel; şiddetli dışkılama güçlüğü, vajinal dolgunluk hissi ve cinsel fonksiyon kayıplarıyla ilerleyen, ancak güncel genital estetik ve rekonstrüktif cerrahi teknikleriyle kalıcı olarak tedavi edilebilen klinik bir tablodur.

Rektosel Nedir ve Anatomik Olarak Nasıl Gelişir?

Rektoselin anlaşılabilmesi için öncelikle pelvik tabanın mühendislik harikası yapısına kısaca değinmek gerekir. Normal şartlarda vajina ve rektum, “rektovajinal septum” adı verilen özel bir fasya tabakası ile birbirinden ayrılır. Bu tabaka, bir binanın taşıyıcı kolonu gibi görev yapar. Rektum dolduğunda veya tuvalet ihtiyacı sırasında oluşan yüksek basınç, bu sağlam duvar sayesinde vajinaya yansımaz.

Ancak zaman içinde bu duvarın hasar görmesiyle denge bozulur. Destek dokusunun incelmesi veya kopması sonucunda, rektum vajina boşluğuna doğru kontrolsüz bir şekilde itilir. Bu itilme sonucunda vajinanın arka duvarında dışarıdan da hissedilebilen bir tümsek veya şişlik oluşur. Bu durum sadece anatomik bir yer değiştirme değildir; aynı zamanda dışkılama mekanizmasının bozulması ve vajinal kanalın formunun kaybı anlamına gelir.

Rektosel oluşumuna zemin hazırlayan anatomik bozukluklar şunlardır:

• Rektovajinal septumun yırtılması
• Perineal cismin ayrışması
• Levator ani kaslarının gevşemesi
• Pelvik taban fasyasının incelmesi
• Vajinal mukoza desteğinin kaybı
• Bağ dokusu elastikiyetinin azalması

Rektosel Neden Olur ve Risk Faktörleri Nelerdir?

Bu durumun gelişimi genellikle tek bir sebebe bağlı değildir. Genellikle yıllar içine yayılan, kümülatif yani birikimli bir hasar söz konusudur. En büyük suçlu ve başlatıcı faktör şüphesiz ki gebelik ve doğum sürecidir. Özellikle normal doğum sırasında bebeğin başının doğum kanalından geçişi, pelvik taban kasları ve fasyaları üzerinde muazzam bir gerilim yaratır. Bu gerilim, dokuların dayanma sınırını aştığında mikro veya makro düzeyde yırtıklar oluşur.

Bunun yanı sıra yaşam tarzı ve kronik hastalıklar da süreci hızlandırır. Karın içi basıncını artıran her türlü eylem, pelvik tabanı aşağı doğru iter. Sürekli kabızlık çeken ve tuvalette ıkınma alışkanlığı olan kadınlarda rektosel riski çok daha yüksektir. Ayrıca yaşlanma süreciyle birlikte dokuların doğal kollajen yapısını kaybetmesi de kaçınılmaz bir faktördür.

Rektosel gelişiminde rol oynayan temel risk faktörleri şunlardır:

• Vajinal doğum sayısı
• İri bebek öyküsü
• Müdahaleli doğumlar
• Uzamış doğum eylemi
• Kronik kabızlık
• Sürekli ıkınma alışkanlığı
• Ağır kaldırma gerektiren işler
• Kronik öksürük
• Obezite
• Menopoz
• Genetik bağ dokusu zayıflığı
• İleri yaş
• Daha önce geçirilmiş pelvik cerrahiler

Rektosel Belirtileri Nelerdir ve Hasta Ne Hisseder?

Hastalığın erken evrelerinde, yani sarkma henüz çok küçükken, kadınlar genellikle belirgin bir şikayet hissetmezler. Bu aşamada durum genellikle rutin jinekolojik muayenelerde tesadüfen fark edilir. Ancak rektosel büyüdükçe ve vajina içine doğru fıtıklaşan cep genişledikçe, hastanın konforunu bozan semptomlar ortaya çıkmaya başlar.

Hastaların en sık tarif ettiği his, vajinada bir dolgunluk veya ağırlık hissidir. Sanki “vajinanın içinde bir top varmış” veya “aşağıya doğru sarkan bir parça varmış” gibi bir rahatsızlık duyulur. Bu his genellikle sabahları daha azken, günün ilerleyen saatlerinde ve uzun süre ayakta kaldıktan sonra artış gösterir.

Ancak rektoselin en karakteristik ve hastayı en çok zorlayan belirtisi dışkılama güçlüğüdür. Tıbbi adıyla “diskezi” olarak bilinen bu durumda hasta tuvalete gittiğinde dışkının rektumdan kolayca çıkmadığını, aksine vajina tarafına doğru oluşan cebe dolduğunu hisseder. Bu cepleşme nedeniyle hasta ne kadar ıkınırsa ıkınsın tam boşalamama hissi yaşar. Hatta birçok hasta, dışkılamayı tamamlayabilmek için vajina arka duvarına parmaklarıyla bastırmak veya vajina çevresine destek olmak zorunda kalır.

Sıklıkla karşılaşılan rektosel belirtileri şunlardır:

• Vajinada dolgunluk hissi
• Aşağı sarkan kitle hissi
• Zorlu dışkılama
• Tam boşalamama hissi
• Parmakla destek olma ihtiyacı
• Sık tuvalete gitme isteği
• Bel ve kasık ağrısı
• Vajinal gaz çıkışı
• İdrar yapma zorluğu

Rektosel Cinsel Hayatı Nasıl Etkiler?

Genital estetik ve rekonstrüktif cerrahi bakış açısıyla rektosel, sadece bir boşaltım sorunu değil aynı zamanda ciddi bir cinsel sağlık problemidir. Vajina arka duvarının genişlemesi ve kasların gevşemesi, “Vajinal Relaksasyon Sendromu” yani vajina genişlemesi tablosunun en önemli parçasıdır.

Bu anatomik bozulma, cinsel ilişki sırasında vajinal kanalın penisi kavrama yeteneğini zayıflatır. Sürtünme hissinin azalması, hem kadında hem de partnerinde cinsel hazzın düşmesine ve orgazm güçlüğüne neden olabilir. Fiziksel etkinin ötesinde, durumun psikolojik boyutu da oldukça ağırdır. İlişki sırasında vajinadan ses gelmesi veya genişleme hissi, kadında yoğun bir utanma duygusu ve özgüven kaybı yaratabilir. Bu durum zamanla cinsel isteksizliğe ve partnerden uzaklaşmaya yol açabilir.

Cinsel yaşam üzerinde görülen olumsuz etkiler şunlardır:

• Vajinal bollaşma hissi
• Kavrama yeteneğinde azalma
• Cinsel haz kaybı
• Orgazm güçlüğü
• İlişkide ses gelmesi
• Özgüven eksikliği
• Cinsel isteksizlik
• Genital bölgeden utanma
• Ağrılı cinsel ilişki

Rektosel Tanısı Nasıl Konulur?

Tanı süreci aslında oldukça basittir ve genellikle karmaşık cihazlara gerek kalmadan, detaylı bir jinekolojik muayene ile konulabilir. Hekim, hastayı jinekolojik masada muayene ederken “dinamik” bir değerlendirme yapar. Yani hastadan ıkınması veya öksürmesi istenir. Karın içi basıncının arttığı bu anlarda, rektumun vajina duvarını ne kadar ittiği ve sarkmanın boyutu net bir şekilde gözlemlenir.

Tanıyı kesinleştirmek ve cerrahi planlamayı doğru yapmak için POP-Q adı verilen uluslararası bir evreleme sistemi kullanılır. Bu sistemle sarkmanın hymen (kızlık zarı) halkasına göre konumu santimetre cinsinden ölçülür. Ayrıca anal sfinkter kaslarının gücü ve perine bölgesinin durumu da elle muayene edilir.

Bazı karmaşık vakalarda, özellikle dışkılama probleminin sadece fıtıktan mı yoksa bağırsakların çalışma tembelliğinden mi kaynaklandığını anlamak için ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir. Bu noktada MR Defekografi devreye girer. Bu tetkik, hastanın dışkılama fonksiyonunu gerçekleştirirken pelvik organlarının hareketlerini anlık olarak görüntülemeyi sağlar.

Tanı aşamasında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Pelvik muayene
• Rektal tuşe
• POP-Q ölçümü
• Ikınma testi
• MR Defekografi
• Anal manometri
• Ultrasonografi

Ameliyatsız Rektosel Tedavisi Mümkün mü?

Her rektosel vakası mutlaka ameliyat gerektirmez. Özellikle başlangıç evresindeki (Evre 1) hafif sarkmalarda ve hastanın günlük hayatını etkileyen ciddi şikayetleri yoksa, cerrahi dışı yöntemler öncelikli olarak tercih edilir. Bu yaklaşımların temel amacı, var olan sarkmayı tamamen yok etmekten ziyade, şikayetleri kontrol altına almak ve sarkmanın ilerlemesini durdurmaktır.

Tedavinin ilk ve en önemli basamağı, pelvik taban üzerindeki kronik yükü kaldırmaktır. Bunun için kabızlığın önlenmesi ve dışkı kıvamının yumuşatılması şarttır. Ayrıca pelvik taban kaslarını güçlendiren özel egzersizler, dokulara alttan destek sağlayarak semptomları hafifletebilir.

Konservatif tedavi kapsamında önerilen yaklaşımlar şunlardır:

• Lifli beslenme
• Bol su tüketimi
• Kilo kontrolü
• Kegel egzersizleri
• Biofeedback terapisi
• Dışkı yumuşatıcılar
• Doğru tuvalet pozisyonu
• Ikınmaktan kaçınma
• Pesser kullanımı

Beslenme Düzeninde Neler Değiştirilmelidir?

Bağırsak sağlığı, rektosel yönetiminde kilit bir rol oynar. Sert dışkı ve zorlu dışkılama, pelvik taban onarımını riske atan veya mevcut sarkmayı kötüleştiren en büyük düşmanlardır. Bu nedenle hastaların beslenme alışkanlıklarını kökten değiştirmeleri ve “bağırsak dostu” bir diyet uygulamaları gerekir. Günlük yeterli lif alımı, dışkının hacmini artırıp kıvamını yumuşatarak tuvalette geçirilen süreyi ve harcanan eforu azaltır.

Tüketilmesi önerilen gıdalar şunlardır:

• Yulaf ezmesi
• Tam buğday ekmeği
• Bulgur
• Kuru kayısı
• Kuru incir
• Mürdüm eriği
• Keten tohumu
• Chia tohumu
• Yeşil mercimek
• Nohut
• Ispanak
• Brokoli
• Kabak
• Zeytinyağı
• Probiyotik yoğurt
• Kefir

Uzak durulması gereken gıdalar şunlardır:

• Beyaz ekmek
• Pirinç pilavı
• Muz
• Patates
• Fast food
• İşlenmiş gıdalar
• Aşırı çay
• Aşırı kahve
• Asitli içecekler

Rektosel Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Eğer hastanın şikayetleri yaşam kalitesini bozacak düzeydeyse, dışkılama güçlüğü çekiyorsa veya cinsel fonksiyon bozukluğu yaşıyorsa (genellikle Evre 2 ve üzeri), kalıcı çözüm cerrahidir. Rektosel onarımı, jinekolojik cerrahinin en yüz güldürücü ameliyatlarından biridir. İşlem genellikle vajinal yoldan yapılır, yani karın bölgesinde herhangi bir kesi izi olmaz.

Ameliyatın temel prensibi, rektum ile vajina arasında hasar görmüş olan duvarı onarmaktır. “Posterior Kolporafi” olarak adlandırılan bu işlemde, cerrah vajina arka duvarından girerek gevşemiş veya yırtılmış olan fasyayı bulur. Bu fasya tabakası, özel dikiş teknikleriyle katlanarak veya uç uca getirilerek sağlamlaştırılır. Bu sayede rektumun vajinaya doğru yaptığı bombe düzeltilir ve bağırsak olması gereken anatomik pozisyonuna geri itilir.

Ancak modern cerrahi anlayışında işlem sadece fıtık onarımı ile sınırlı kalmaz. Genital estetik vizyonuyla yapılan ameliyatlarda, onarım sırasında vajinanın genişlemiş olan fazla mukozası çıkarılır ve vajinal kanal ideal genişliğe getirilerek daraltılır (Vajinoplasti). Ayrıca doğum izlerinin bulunduğu, şekil bozukluğu olan vajina girişi ve perine bölgesi de estetik olarak yeniden yapılandırılır (Perineoplasti). Böylece hastaya hem fonksiyonel sağlık hem de estetik bir görünüm kazandırılır.

Cerrahi sürecin aşamaları şunlardır:

• Anestezi uygulaması
• Vajinal insizyon
• Doku diseksiyonu
• Fasya onarımı
• Levatorplasti
• Mukoza eksizyonu
• Vajina daraltma
• Perineoplasti
• Estetik sütürasyon

Rektosel Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Ameliyat sonrası dönem, en az cerrahi teknik kadar önemlidir. Başarılı bir sonucun kalıcı olması için hastanın iyileşme sürecindeki kurallara harfiyen uyması gerekir. Hastalar genellikle operasyondan sonraki gün hastaneden taburcu edilirler. İlk günlerde vajinal bölgede hafif bir ağrı, dolgunluk hissi ve sızıntı şeklinde lekelenmelerin olması son derece normaldir ve beklenen bir durumdur.

İyileşme sürecinin ilk haftalarında en kritik nokta, dikiş hattını zorlayacak hareketlerden kaçınmaktır. Kabızlık, bu dönemde dikişlerin açılmasına neden olabilecek en büyük risktir, bu nedenle beslenme düzenine maksimum özen gösterilmelidir. Dikişler kendiliğinden eriyen türde olduğu için alınmasına gerek yoktur. Tam doku iyileşmesi ve vajinal dokuların normal elastikiyetine kavuşması ortalama 4-6 hafta sürer.

İyileşme döneminde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Düzenli pansuman
• Hijyen kuralları
• İlaç kullanımı
• Lifli diyet
• Bol sıvı alımı
• İstirahat
• Simit yastık kullanımı
• Kontrol muayeneleri

İyileşme döneminde yasak olan aktiviteler şunlardır:

• Ağır kaldırma
• Cinsel ilişki
• Denize girme
• Havuza girme
• Küvette banyo
• Tampon kullanımı
• Bisiklete binme
• Pilates
• Ikınma
• Sigara kullanımı

Yama (Meş) Kullanımı Hangi Durumlarda Gerekir?

Standart rektosel onarımlarında genellikle hastanın kendi dokuları kullanılır ve bu yöntem vakaların çok büyük bir kısmında yeterli ve başarılı sonuçlar verir. Ancak bazı özel hasta gruplarında, hastanın kendi dokusu o kadar zayıf, incelmiş ve kalitesizdir ki sadece dikişle yapılan onarımın uzun vadede dayanması mümkün olmayabilir.

Özellikle ileri yaş grubundaki hastalarda, daha önce başarısız rektosel ameliyatı geçirmiş ve hastalığı nüks etmiş kişilerde veya bağ dokusu hastalıkları olanlarda, onarımı desteklemek amacıyla sentetik veya biyolojik yamalar (meş) kullanılabilir. Bu yamalar, zayıf olan fasyal duvarın yerine geçerek rektumu yerinde tutan güçlü bir bariyer oluşturur. Ancak yama kullanımı, kendine has riskler (yamanın doku dışına çıkması, enfeksiyon, kronik ağrı vb.) taşıdığı için rutin olarak herkese uygulanmaz. Hekim, hastanın durumunu detaylıca analiz ederek yama kullanımının gerekli olup olmadığına karar verir.

Yama kullanımının gündeme geldiği durumlar şunlardır:

• Nüks vakalar
• Çok zayıf dokular
• İleri evre sarkmalar
• Yaşlı hastalar
• Kronik akciğer hastaları
• Büyük fasyal defektler

Rektosel Tekrarlar mı ve Önlemek İçin Neler Yapılmalı?

Cerrahi tedavinin başarı oranları oldukça yüksek olsa da rektoselin tekrar etme riski tıbbi olarak her zaman mevcuttur. Unutulmamalıdır ki ameliyat, o anki hasarlı anatomiyi düzeltir ancak hastanın genetik yapısını veya doku kalitesini değiştiremez. Eğer sarkmaya neden olan risk faktörleri ameliyat sonrasında da devam ederse, onarılan dokuların tekrar gevşeme ihtimali vardır:

Nüksü önlemenin anahtarı yaşam tarzı değişiklikleridir. Kronik kabızlıkla mücadele etmek bir yaşam felsefesi haline gelmelidir. Tuvalette uzun süre oturma alışkanlığı terk edilmeli, aşırı ıkınmaktan kaçınılmalıdır. Sigara kullanımı doku oksijenlenmesini bozarak iyileşmeyi engellediği ve kronik öksürüğe yol açtığı için mutlaka bırakılmalıdır. Ayrıca ideal kiloda kalmak, pelvik tabana binen günlük yükü azaltacağı için cerrahinin ömrünü uzatır. İyileşme tamamlandıktan sonra pelvik taban kaslarını güçlendiren Kegel egzersizlerini hayatın bir parçası haline getirmek, onarılan bölgeyi korumak için en etkili yöntemdir.

Tekrarlamayı önlemek için yapılması gerekenler şunlardır:

• Kabızlığı önlemek
• Kilo kontrolü sağlamak
• Sigarayı bırakmak
• Kegel egzersizleri yapmak
• Doğru kaldırma teknikleri
• Kronik öksürüğü tedavi ettirmek
• Düzenli spor yapmak
• Tuvalet alışkanlıklarını düzenlemek