Mesane Sarkması (Sistosel) Tedavisi

Mesane sarkması ya da tıbbi adıyla sistosel; vajina ön duvarını destekleyen pelvik taban dokularının zayıflaması sonucu, mesanenin doğal yerinden aşağıya kayarak vajina boşluğuna fıtıklaşmasıdır. Genellikle zorlu doğumlar, menopoz ve genetik faktörlerle tetiklenen bu tablo; idrar kaçırma, vajinal bölgede dolgunluk hissi ve cinsel yaşamda konfor kaybı ile karakterizedir. Modern jinekolojide tedavisi kişiye özel planlanır; başlangıç evrelerinde vajinal lazer uygulamaları ve pelvik rehabilitasyon ile ameliyatsız çözümler sunulurken, ileri düzey sarkmalarda sarkan dokunun toparlanması ve vajinal daraltma (vajinoplasti) içeren cerrahi operasyonlar kesin çözüm sağlar.

Mesane sarkması neden olur ve risk faktörleri nelerdir?

Pelvik taban yapısının bozulmasına ve mesanenin sarkmasına yol açan tek bir neden yoktur; genellikle yıllar içinde biriken mekanik ve biyolojik faktörlerin birleşimi söz konusudur. En önemli suçlu, şüphesiz gebelik ve vajinal doğum sürecidir. Gebelik boyunca artan karın içi basıncı ve bebeğin ağırlığı, pelvik taban kasları üzerinde sürekli bir yük oluşturur. Doğum eylemi sırasında ise bebeğin başının vajinal kanaldan geçişi, kas liflerinde mikro düzeyde yırtılmalara, sinir zedelenmelerine ve en önemlisi mesaneyi tutan fasyalarda kopmalara neden olabilir. Özellikle zorlu geçen doğumlar, iri bebek doğurmak veya doğumun hızlanması için yapılan müdahaleler bu riski artırır. Ancak etkiler bazen hemen doğum sonrasında değil yıllar sonra dokuların yaşlanmasıyla ortaya çıkar.

Bununla birlikte hiç doğum yapmamış kadınlarda da sistosel görülebilmektedir. Burada genetik miras devreye girer. Bağ dokumuzun kalitesi, kolajen tipimiz ve doku esnekliğimiz genlerimizle belirlenir. Bazı kadınların dokuları doğuştan daha gevşektir ve yerçekimine karşı dirençleri düşüktür. Ailede varis, kasık fıtığı veya organ sarkması öyküsü olan kadınlar, bu genetik yatkınlığı taşıyor olabilirler.

Bir diğer kritik eşik menopoz dönemidir. Östrojen hormonu, kadın genital sistemi için hayati bir öneme sahiptir. Dokuların kanlanmasını, nemli kalmasını ve elastikiyetini bu hormon sağlar. Menopozla birlikte östrojen seviyesi düştüğünde, pelvik taban dokuları incelir, kurur ve zayıflar (atrofi). Zayıflayan bu dokular artık mesanenin ağırlığını taşıyamaz hale gelir. Ayrıca yaşam tarzı faktörleri de süreci hızlandırır.

Risk faktörleri şunlardır:

• Vajinal doğum öyküsü
• İri bebek doğurma
• Müdahaleli doğumlar
• İleri yaş
• Menopoz
• Obezite
• Kronik öksürük
• Sigara kullanımı
• Ağır kaldırma
• Kronik kabızlık
• Genetik yatkınlık
• Bağ dokusu hastalıkları

Mesane sarkması belirtileri nelerdir ve hasta ne hisseder?

Sistosel, sinsi ilerleyen bir süreçtir. Başlangıç evrelerinde, yani sarkmanın hafif olduğu dönemlerde hastalarımız genellikle hiçbir şikayet hissetmezler ve durum rutin jinekolojik muayenelerde tesadüfen fark edilir. Ancak yerçekimi acımasızdır ve zamanla sarkma ilerledikçe belirtiler de belirginleşmeye başlar. Polikliniğimize başvuran hastaların en sık dile getirdiği şikayet, vajinal bölgede hissedilen “dolgunluk” ve “ağırlık” hissidir. Birçok kadın bu durumu “Sanki aşağıda bir top varmış gibi” veya “Vajinamdan dışarı bir şey çıkacakmış hissi var” sözleriyle tarif eder. Bu his genellikle sabahları daha hafiftir çünkü gece yatay pozisyonda dinlenen dokular rahatlar; ancak günün ilerleyen saatlerinde, ayakta kaldıkça ve yoruldukça şikayetler artar.

Mekanik hislerin ötesinde, sistoselin en rahatsız edici yanı üriner sistem, yani idrar yapma üzerindeki etkileridir. Mesanenin anatomik pozisyonunun bozulması, idrar yapma mekaniğini altüst eder. Burada iki farklı uçta semptomlarla karşılaşabiliriz. Bazı hastalarda mesane boynu desteğini kaybettiği için, karın içi basıncını artıran en ufak bir harekette idrar kaçırma görülür.

Sıklıkla görülen idrar şikayetleri şunlardır:

• Sık idrara çıkma
• Ani sıkışma hissi
• Öksürürken idrar kaçırma
• Hapşırırken idrar kaçırma
• Gülerken idrar kaçırma
• Ağır kaldırırken kaçırma
• İdrar yapmada zorlanma
• Tam boşalamama hissi
• Kesik kesik idrar yapma
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları

İleri evre vakalarda paradoksal bir durum yaşanır. Sarkan mesane o kadar aşağı iner ki idrar yolunu (üretra) büker ve sıkıştırır. Bu durumda hasta idrar kaçırmak yerine idrarını yapamaz hale gelir. Bazı hastalarımız, idrarlarını rahat yapabilmek için sarkan kısmı parmaklarıyla vajina içine doğru itmek zorunda kaldıklarını ifade ederler. Bu durum hem yaşam kalitesini düşürür hem de mesanede sürekli idrar kalmasına neden olarak enfeksiyonlara zemin hazırlar.

Cinsel yaşam da bu tablodan nasibini alır. Vajinal ön duvarın gevşemesi, vajina kanalının genişlemesine yol açar. Bu durum cinsel ilişki sırasında his kaybına, partneri kavrama gücünün azalmasına ve haz alamamaya neden olabilir. Ayrıca sarkan dokunun dışarıda sürtünmesi tahrişe ve ilişki sırasında ağrıya yol açabilir.

Sistosel tanısı nasıl konulur ve evreleme süreci nasıldır?

Tanı süreci aslında oldukça pratiktir ve karmaşık teknolojilerden ziyade, deneyimli bir hekimin dikkatli muayenesine dayanır. Hasta öyküsünü dinlemek, şikayetlerin ne zaman başladığını ve günlük hayatı nasıl etkilediğini anlamak tanının yarısıdır. Fiziksel muayene genellikle jinekolojik masada, hasta litotomi pozisyonundayken yapılır. Bu sırada hastadan güçlü bir şekilde ıkınmasını veya öksürmesini isteriz. Bu manevra (Valsalva manevrası), karın içi basıncını artırarak mesanenin ne kadar aşağı indiğini görmemizi sağlar.

Sistosel, sarkmanın derecesine göre evrelendirilir. Bu evreleme, hangi tedaviyi uygulayacağımızı belirleyen en önemli kriterdir. Evre 1’de sarkma çok hafiftir, mesane vajina içinde normal konumundan biraz aşağıdadır ancak belirti vermez. Evre 2’de mesane, vajina girişine (hymen halkası) kadar inmiştir. Hasta ıkındığında vajina ağzında bir şişlik görebiliriz. Evre 3’te mesane artık vajina girişinden dışarı taşmıştır ve hasta eline gelen bir kitle hisseder. Evre 4 ise “tam prolapsus” dediğimiz durumdur; mesane tamamen dışarıdadır ve vajina mukozası dış ortamla temas ettiği için kurumuş, kalınlaşmış ve yara olmaya müsait hale gelmiştir.

Tanı sırasında gözden kaçırılmaması gereken çok kritik bir nokta vardır: “Gizli İdrar Kaçırma” (Occult Incontinence). Bazı ileri evre sistosel hastaları, “Ben idrar kaçırmıyorum” diyebilir. Ancak bunun sebebi, sarkan mesanenin idrar yolunu bükerek tıkaması olabilir. Muayene sırasında biz parmağımızla sarkan mesaneyi yerine itip hastayı öksürttüğümüzde, o bükülme düzelir ve hasta bir anda idrar kaçırmaya başlarsa, buna gizli inkontinans deriz. Bu tespiti yapmak hayati önem taşır. Eğer bunu fark etmeden hastayı ameliyat eder ve sadece sarkmayı düzeltirsek, hasta ameliyattan sonra “Eskiden kaçırmıyordum, şimdi şarıl şarıl kaçırıyorum” şikayetiyle gelebilir. Bu nedenle gerektiğinde ürodinamik testler yaparak mesane fonksiyonlarını detaylıca inceleriz.

Ameliyatsız mesane sarkması tedavisi seçenekleri var mıdır?

Her sistosel tanısı alan hastanın hemen ameliyat masasına yatması gerekmez. Tedavi planı hastanın şikayetlerinin şiddetine, sarkmanın evresine, yaşına, cinsel aktifliğine ve gelecekte çocuk isteyip istemediğine göre şekillenir. Özellikle Evre 1 ve hafif semptomlu Evre 2 vakalarda, cerrahi dışı yöntemler ilk seçenektir.

İlk basamak, pelvik taban kas rehabilitasyonudur. Halk arasında Kegel egzersizleri olarak bilinen bu yöntem doğru ve düzenli yapıldığında pelvik taban kaslarını kuvvetlendirerek mesaneye alttan verilen desteği artırır. Ancak bu egzersizlerin etkili olabilmesi için doğru kas grubunun (idrarı tutmaya yarayan kaslar) çalıştırılması ve bunun bir yaşam tarzı haline getirilmesi gerekir. Birkaç hafta yapıp bırakmak kalıcı bir çözüm sunmaz.

Bir diğer seçenek “peser” kullanımıdır. Peserler, vajina içine yerleştirilen silikon halkalardır. Bu halkalar, sarkan mesaneyi mekanik olarak yukarıda tutar. Özellikle ameliyat riski yüksek olan çok yaşlı hastalarda veya cerrahiyi ertelemek isteyen kadınlarda geçici bir rahatlama sağlar. Ancak peser kullanımı özen ister; düzenli olarak çıkarılıp temizlenmesi gerekir, aksi takdirde vajinal enfeksiyonlara, akıntılara ve doku erozyonlarına (yaralara) neden olabilir. Bu nedenle genç ve aktif hastalarda kalıcı bir çözüm olarak tercih edilmez.

Lazerle mesane sarkması tedavisi nasıl yapılır ve avantajı nedir?

Teknolojinin tıbba en büyük armağanlarından biri olan lazer sistemleri, jinekolojik tedavilerde de devrim yaratmıştır. Özellikle hafif ve orta dereceli sistosel vakalarında, ameliyatsız çözüm arayan hastalar için lazer tedavileri mükemmel bir seçenektir. Bu tedavide genellikle Karbondioksit () veya Erbium () lazerler kullanılır.

Lazerin çalışma prensibi “kontrollü termal hasar” mekanizmasına dayanır. Vajinal kanalın içine özel bir başlık ile uygulanan lazer ışınları, dokunun derin katmanlarına ısı enerjisi gönderir. Bu ısı, dokuda iki önemli etki yaratır: İlk olarak gevşemiş ve uzamış olan mevcut kolajen liflerini anında kısaltarak bir sıkılaşma (shrinkage) sağlar. İkincisi ve daha kalıcı olan etkisi ise, ısı uyarısıyla fibroblast hücrelerini aktive ederek yeni kolajen üretimini (neokolajenesis) başlatmasıdır.

Lazer tedavisi için uygun durumlar şunlardır:

• Evre 1 sistosel
• Evre 2 sistosel
• Vajinal genişleme
• Vajinal kuruluk
• Sık tekrarlayan enfeksiyonlar
• Hafif idrar kaçırma
• Cerrahi istemeyen hastalar
• Menopoza bağlı atrofi

İşlem son derece konforludur; anestezi, kesi veya dikiş gerektirmez. Yaklaşık 15-20 dakika sürer ve “öğle arası prosedürü” olarak adlandırılabilir çünkü hasta işlemden hemen sonra işine veya sosyal hayatına dönebilir. Genellikle 4 ila 6 hafta arayla uygulanan 3-4 seanslık kürler halinde planlanır. Lazer tedavisi sadece sarkmayı hafifletmekle kalmaz, vajinal dokuyu gençleştirir, kanlanmayı artırır ve özellikle menopoz dönemindeki kuruluk şikayetini de tedavi eder. Ancak şunu net bir şekilde belirtmek gerekir: Lazer, ileri evre (Evre 3 ve 4) sarkmalarda tek başına yeterli değildir; bu vakalarda cerrahi onarım şarttır.

Cerrahi mesane sarkması ameliyatı yöntemleri nelerdir?

Eğer mesane vajina girişinden belirgin şekilde dışarı çıkıyorsa, hastanın günlük yaşamı ciddi şekilde kısıtlanıyorsa ve konservatif yöntemler yetersiz kalıyorsa cerrahi tedavi kaçınılmaz hale gelir. Cerrahideki temel felsefemiz, sadece sarkan organı yukarı itmek değil bozulan anatomiyi orijinal haline getirmek ve organ fonksiyonlarını korumaktır.

En sık uygulanan geleneksel yöntem “Anterior Kolporafi” yani ön onarım ameliyatıdır. Bu işlem vajinal yoldan yapılır, karında herhangi bir kesi olmaz. Vajina ön duvarındaki mukoza açılır, altındaki gevşemiş ve yırtılmış olan puboservikal fasya bulunur. Bu fasya, özel dikiş teknikleriyle katlanarak sıkılaştırılır, fazlalık vajina dokusu çıkarılır ve kesi kapatılır. Bu yöntem orta hattaki defektlerde oldukça başarılıdır.

Ancak sistosellerin büyük bir kısmı, sadece orta hattaki zayıflıktan değil vajinanın yan duvarlara tutunduğu noktalardan kopmasından kaynaklanır. Bu durumda “Paravajinal Onarım” dediğimiz daha spesifik bir cerrahi gerekir. Bu ameliyatta, vajinanın yan bağlantıları tekrar pelvik yan duvarlardaki sağlam noktalara (arcus tendineus) asılır. Bu işlem vajinal yoldan yapılabileceği gibi, laparoskopik (kapalı) yöntemle karından girilerek de yapılabilir. Laparoskopik cerrahi, daha az ağrı, daha az kanama ve daha hızlı iyileşme gibi avantajlar sunar.

Bazı durumlarda hastanın kendi dokusu o kadar zayıf ve kalitesizdir ki dikiş tutmaz veya onarılsa bile kısa sürede tekrar sarkar (nüks). Özellikle nüks vakalarında veya çok yaşlı hastalarda “Mesh” yani sentetik yama kullanımı gündeme gelebilir. Bu yamalar, zayıf dokuyu bir iskele gibi destekler. Ancak vajinal yoldan mesh kullanımı, yamanın dokuyu delip çıkması (erozyon) veya cinsel ilişkide ağrı gibi riskler taşıdığı için günümüzde çok seçici davranılarak, sadece çok gerekli hallerde ve deneyimli ellerde uygulanmaktadır. Karından yapılan (abdominal/laparoskopik) mesh uygulamaları ise daha güvenli kabul edilir.

İdrar kaçırma ve mesane sarkması birlikte nasıl tedavi edilir?

Sistosel ameliyatı planlarken en çok dikkat ettiğimiz konu, eşlik eden idrar kaçırma problemidir. Eğer hastada sarkma ile birlikte stres tipi (öksürünce, gülünce) idrar kaçırma varsa, sadece sarkmayı düzeltmek yetersiz kalacaktır. Hatta bazen sadece sarkmayı düzeltmek, “gizli kaçırmayı” aşikar hale getirebilir. Bu nedenle cerrahi planlaması kombine yapılır.

Genellikle sistosel onarımı sırasında, idrar yolunun (üretra) altına sentetik bir askı yerleştirilir. Bu yöntemlere TOT (Transobturator Tape) veya TVT (Tension-free Vaginal Tape) adı verilir. Bu askılar, bir hamak görevi görerek hasta öksürdüğünde veya ıkındığında idrar yolunu destekler ve kaçırmayı önler. Eğer ameliyat laparoskopik olarak yapılıyorsa, “Burch Kolpoüretropeksi” denilen ve mesane boynunun kemik arkasındaki bağlara asıldığı yöntem de tercih edilebilir.

Bu kombine cerrahilerin güvenliği için “Sistoskopi” uygulaması altın standarttır. Ameliyat sırasında veya bitiminde, kameralı bir sistemle idrar yolundan girilerek mesanenin içine bakılır. Bu işlem attığımız dikişlerin veya yerleştirdiğimiz askının yanlışlıkla mesaneye zarar verip vermediğini kontrol etmemizi sağlar. Ayrıca mesaneden idrar akışının (üreterlerin çalışmasının) normal olup olmadığı da bu sayede teyit edilir.

Mesane sarkması ameliyatı ile vajinoplasti estetiği birleşir mi?

Genital estetik ve rekonstrüktif cerrahi ile ilgilenen hekimler olarak pelvik tabanı bir bütün olarak ele almayı tercih ederiz. Sistosel genellikle tek başına bir sorun değildir; beraberinde vajinal genişleme, rektosel (bağırsak sarkması), doğum dikiş izleri ve perine bölgesindeki deformasyonlar da bulunur. Hasta zaten anestezi alacakken ve bir iyileşme süreci geçirecekken, tüm sorunları aynı seansta çözmek en mantıklı yaklaşımdır.

Bu nedenle sistosel ameliyatlarını sıklıkla vajinoplasti (vajina daraltma) ile kombine ederiz. Ön taraftan mesane kaldırılıp onarılırken, arka duvardan da vajina kanalı daraltılır. Bu daraltma sadece cildi kesip dikmek değildir; derindeki gevşemiş levator ani kasları birbirine yaklaştırılarak vajinanın sıkılığı ve kavrama gücü artırılır. Bu işlem hem sarkmanın nüks etmesini engellemek için pelvik tabana destek sağlar hem de cinsel hazzı belirgin şekilde artırır.

Kombine edilebilen işlemler şunlardır:

• Vajinoplasti
• Perineoplasti
• Labioplasti
• Klitoris estetiği
• Dış dudak dolgusu
• Renk açma işlemleri
• Genital PRP uygulamaları
• Doğum izi silme

Perineoplasti ile vajina girişi ile anüs arasındaki bölge estetik olarak düzeltilir, eski kötü iyileşmiş doğum skarları temizlenir. Böylece hasta ameliyattan çıktığında sadece mesanesi yerine gelmiş olmaz; anatomik olarak daha genç, estetik olarak daha düzgün ve fonksiyonel olarak çok daha tatmin edici bir genital yapıya kavuşur. Biz buna bütüncül “Genital Rejuvenasyon” yani genital gençleştirme adını veriyoruz.

Mesane sarkması ameliyatı sonrası iyileşme süreci nasıldır?

Başarılı bir ameliyatın kalıcılığı, en az cerrahın ustalığı kadar hastanın ameliyat sonrası dönemde kendine ne kadar iyi baktığına da bağlıdır. Sistosel onarımı ve vajinoplasti gibi kombine ameliyatlar genellikle 1.5 – 2 saat sürer. Hastalarımız konforlu bir iyileşme süreci için genellikle 1 gece, nadiren 2 gece hastanede misafir edilir. Ameliyat bitiminde vajina içine kanamayı önlemek için bir tampon ve mesaneyi dinlendirmek için idrar sondası yerleştirilir. Bunlar genellikle ertesi sabah çıkarılır ve hasta ağrısız bir şekilde yürütülerek taburcu edilir.

Evdeki iyileşme sürecinin en temel kuralı, karın içi basıncını artırmamaktır. Dokuların birbirine kaynaması ve dikişlerin erimesi ortalama 6 hafta sürer. Bu süre zarfında hastalarımızdan kendilerini bir “prenses” gibi korumalarını isteriz. Ağır kaldırmak, ani hareketler yapmak yasaktır. Kabızlık, dikişleri en çok zorlayan durumlardan biridir; bu nedenle lifli beslenme ve bol su tüketimi çok önemlidir.

Dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• 5 kilogramdan ağır kaldırmamak
• Kabız kalmamak
• Ikınmamak
• Ağır sporlardan kaçınmak
• Denize girmemek
• Havuza girmemek
• Küvette oturmamak
• Ayakta duş almak
• Cinsel ilişkiye girmemek

Cinsel ilişki yasağı genellikle 6 haftadır (bazı durumlarda 8 hafta). Bu süre, vajinal dokuların tam iyileşmesi ve dikişlerin tamamen erimesi için gereklidir. Erken ilişki, dikişlerin açılmasına veya enfeksiyona neden olabilir. Hijyen açısından, bölgenin temiz ve kuru tutulması yeterlidir; özel bir pansumana gerek yoktur çünkü dikişler içeridedir ve kendiliğinden erir.

Ameliyat sonrası ilk günlerde hafif lekelenme tarzında kanamalar veya pembemsi akıntılar gayet normaldir. Ağrı genellikle hafiftir ve basit ağrı kesicilerle kolayca kontrol altına alınabilir. Çoğu hastamız 3-5 gün içinde masa başı işlerine veya hafif günlük aktivitelerine dönebilirler.