Myomektomi (Miyom Ameliyatı)

Myomektomi; uterusun (rahim) anatomik yapısını ve doğurganlık potansiyelini koruyarak, miyometriyum tabakasından kaynaklanan miyomların cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Histerektomi yani rahmin tamamen alınması prosedüründen farklı olarak sadece hastalıklı dokunun temizlendiği bu organ koruyucu yaklaşım özellikle üreme çağındaki kadınlar için altın standart tedavi yöntemidir. Modern jinekolojide laparoskopik, robotik veya histeroskopik tekniklerle uygulanan operasyon; aşırı kanama, pelvik ağrı ve bası semptomlarını kalıcı olarak ortadan kaldırırken, hastanın hormonal dengesini ve beden bütünlüğünü güvence altına alır.

Miyom nedir ve hastalarda yaygın olarak hangi miyom belirtileri görülür?

Miyomlar, rahmin kas tabakasındaki hücrelerin kontrolsüz ama iyi huylu bir şekilde çoğalmasıyla oluşan kitlelerdir. “Tümör” kelimesi genellikle hastalarımızı endişelendirse de miyomların kansere dönüşme ihtimali yok denecek kadar azdır. Neden oluştuklarına dair tek bir sebep gösteremesek de genetik mirasın ve östrojen gibi kadınlık hormonlarının bu süreci tetiklediğini biliyoruz. Bu nedenle menopoz sonrası hormonlar çekildiğinde genellikle küçülme eğilimi gösterirler.

Miyomların vücutta yarattığı etkiler, tamamen nerede konumlandıkları ve ne kadar büyüdükleri ile alakalıdır. Rahmin dışına doğru büyüyen bir miyom, devasa boyutlara ulaşsa bile bazen hiç belirti vermezken; rahmin iç zarına yerleşmiş fındık büyüklüğünde bir miyom, kadının hayatını kabusa çeviren kanamalara yol açabilir.

Hastalarımızın kliniğe başvurmasına neden olan en sık şikayetler şunlardır:

• Aşırı adet kanaması
• Uzun süren adet dönemleri
• Kansızlık
• Pelvik ağrı
• Sık idrara çıkma
• Kabızlık
• Sırt ağrısı
• Bacak ağrısı
• Cinsel ilişki sırasında ağrı
• Karında şişkinlik
• Gebe kalamama
• Tekrarlayan düşükler

Bu belirtiler her kadında farklı kombinasyonlarla ortaya çıkabilir. Kimi hastamız sadece “karnımda bir sertlik hissediyorum” diyerek gelirken, kimi hastamız şiddetli kanama nedeniyle acil servise başvurmak zorunda kalabilir.

Ameliyat kararı neye göre verilir ve her miyom alınmalı mıdır?

Bir kadına miyom tanısı konulması, onun mutlak suretle ameliyat masasına yatacağı anlamına gelmez. Hatta birçok vakada, eğer miyom küçükse ve hastada herhangi bir şikayet yaratmıyorsa, sadece “bekle ve gör” yaklaşımı uygularız. Düzenli ultrason takipleriyle miyomun büyüme hızı izlenir. Ancak cerrahi müdahalenin kaçınılmaz olduğu bazı kırmızı çizgilerimiz vardır:

Karar verme sürecini etkileyen en önemli faktör, hastanın yaşam kalitesidir. İlaç tedavilerine yanıt vermeyen, hastayı sosyal hayattan koparan, iş gücü kaybına neden olan ve derin kansızlık (anemi) yaratan kanamalar bizim için kesin bir cerrahi endikasyondur. Çünkü kronik kansızlık, zamanla kalp üzerinde yorgunluk yaratır ve genel vücut sağlığını bozar.

Bir diğer kritik faktör ise miyomun büyüme hızı ve boyutudur. Çok hızlı büyüyen kitleler, altta yatan başka patolojileri ekarte etmek adına çıkarılmayı gerektirebilir. Ayrıca miyom, idrar torbasına (mesane) veya idrar yollarına (üreter) baskı yaparak böbrek fonksiyonlarını riske atıyorsa, bekleme lüksümüz yoktur.

Çocuk sahibi olmak isteyen hastalarda ise durum daha hassastır. Miyom eğer bebeğin yerleşeceği iç duvarda yer alıyorsa veya rahmin şeklini bozarak bebeğin büyümesine engel olacak bir pozisyondaysa, kısırlık tedavisinin bir parçası olarak cerrahi planlanır. Özellikle 4 cm üzerindeki intramural (duvar içi) miyomların, tüp bebek başarısını düşürebileceği bilindiğinden, bu kitlelerin temizlenmesi gebelik şansını artırır.

Ameliyat öncesi hazırlık süreci ve miyom haritalaması nasıl yapılır?

Başarılı bir cerrahinin sırrı, kusursuz bir planlamada yatar. Ameliyathaneye girmeden önce, cerrahın elinde rahmin detaylı bir “yol haritası” olması gerekir. Ultrasonografi bize miyomların varlığını gösteren ilk araçtır; ancak çok sayıda veya karmaşık yerleşimli miyomlarda tek başına yeterli olmayabilir. Bu noktada Magnetik Rezonans Görüntüleme (MR) devreye girer.

MR görüntülemesi, cerrah için bir navigasyon cihazı gibidir. Miyomların tam sayısını, milimetrik boyutlarını, rahmin hangi katmanına kadar uzandığını ve en önemlisi endometriyum (rahim iç zarı) ile olan mesafesini bize net bir şekilde gösterir. Bu haritalama hayati önem taşır; çünkü derinlere saklanmış küçük bir miyom parçası gözden kaçarsa, hastanın şikayetleri ameliyat sonrası devam edebilir veya kısa sürede nüks yaşanabilir.

Fiziksel hazırlık aşamasında ise önceliğimiz hastanın kan tablosunu düzeltmektir. Miyom hastaları genellikle kronik kanama nedeniyle demir eksikliği anemisi yaşarlar. Operasyon öncesinde damardan veya ağızdan demir takviyeleri ile hemoglobin seviyelerini güvenli sınırlara çekeriz. Çok büyük ve çok kanlanan miyomlarda, bazen ameliyattan 3 ay önce özel iğneler (GnRH analogları) kullanarak hastayı geçici bir menopoz sürecine sokabiliriz. Bu yaklaşım miyomların boyutunu bir miktar küçülterek ve rahmin kanlanmasını azaltarak cerrahiyi teknik olarak kolaylaştırır ve kan kaybını minimize eder.

Ameliyat öncesi hastalardan istediğimiz bazı tetkikler şunlardır:

• Tam kan sayımı
• Kan grubu tayini
• Pıhtılaşma testleri
• Böbrek fonksiyon testleri
• Karaciğer fonksiyon testleri
• Akciğer filmi
• EKG
• Anestezi konsültasyonu

Kapalı yöntem olan Laparoskopik Myomektomi nasıl uygulanır ve avantajları nelerdir?

Geçmiş yıllarda yapılan büyük karın kesileri, günümüzde yerini büyük oranda laparoskopik, yani kapalı cerrahi tekniklerine bırakmıştır. Laparoskopik myomektomi, karın cildine açılan 0,5 ile 1 santimetre çapındaki birkaç küçük delikten gerçekleştirilen yüksek teknoloji ürünü bir işlemdir.

Bu yöntemde göbek deliğinden yerleştirilen ince bir kamera sayesinde karın içi organlar yüksek çözünürlüklü bir ekrana yansıtılır. Cerrah, diğer küçük deliklerden sokulan ince uzun aletlerle miyomu bulunduğu yerden ayırır ve çıkarır. Bu tekniğin en büyük avantajı, dokulara saygılı olmasıdır. Kamera görüntüsü büyütüldüğü için en ufak bir damar bile net görülür, kanama anında fark edilip durdurulur.

Hastalarımız için laparoskopinin anlamı “konfor” demektir. Karın kasları kesilmediği için ameliyat sonrası ağrı, açık ameliyatlara göre çok daha azdır. Büyük yara izleri olmadığı için kozmetik sonuçlar mükemmeldir ve enfeksiyon riski düşüktür. En önemlisi, hastanede yatış süresi kısalır ve normal hayata dönüş çok daha hızlı olur. Ayrıca karın içi organlar dış ortamla temas etmediği için, ameliyat sonrası yapışıklık riski azalır ki bu da doğurganlığın korunması açısından büyük bir artıdır.

Laparoskopik cerrahinin sağladığı temel avantajlar şunlardır:

• Az kan kaybı
• Düşük enfeksiyon riski
• Minimal ağrı
• Estetik görünüm
• Hızlı taburcu
• Erken işe dönüş
• Az yapışıklık riski
• Detaylı görüntüleme

Robotik cerrahi teknolojisi miyom ameliyatında ne gibi farklar yaratır?

Robotik cerrahi, laparoskopik cerrahinin ulaştığı en son noktadır ve cerrahın yeteneklerini artıran bir platformdur. Burada ameliyatı robot kendi başına yapmaz; cerrah bir konsolun başında oturarak robotun kollarını yönetir. Robotik sistemin laparoskopiye göre en büyük farkı, hareket kabiliyetidir.

Laparoskopik aletler düz çubuklar gibidir ve hareketleri kısıtlıdır. Oysa robotun kolları, insan el bileğini taklit eden ve hatta ondan daha fazla dönme yeteneğine (540 derece) sahip “EndoWrist” teknolojisine sahiptir. Bu özellik, özellikle rahmin arka duvarına yerleşmiş, derin veya ulaşılması zor bölgelerdeki miyomların çıkarılmasında büyük bir üstünlük sağlar.

Myomektomi ameliyatının en kritik aşaması, miyom çıkarıldıktan sonra geride kalan boşluğun (miyometrial yatak) sağlam bir şekilde dikilmesidir. Eğer bu dikişler zayıf olursa, gelecekteki bir gebelikte rahim yırtılması riski oluşabilir. Robotik cerrahinin hassas kolları ve titreşimsiz çalışma prensibi, cerraha dar alanlarda bile çok katlı, sıkı ve güvenli dikiş atma imkanı tanır. Ayrıca 3 boyutlu görüntüleme sayesinde derinlik algısı oluşur, bu da sinir ve damar yapılarının daha iyi korunmasını sağlar. Çok sayıda miyomu olan ancak estetik kaygılarla açık ameliyat olmak istemeyen hastalar için robotik cerrahi mükemmel bir alternatiftir.

Kesisiz ameliyat olarak bilinen Histeroskopik Myomektomi kimlere yapılır?

Bazı miyom türleri için karın bölgesinde hiçbir kesi yapılmasına gerek yoktur. Histeroskopik myomektomi dediğimiz bu yöntem vajinal yoldan, rahim ağzından girilerek yapılan tamamen “izsiz” bir cerrahidir. Ancak bu yöntem sadece rahmin iç boşluğuna doğru büyüyen “submüköz” miyomlar (Tip 0, Tip 1 ve bazı Tip 2) için uygulanabilir.

İşlem sırasında, ucunda kamera ve ışık sistemi olan ince bir boru (histeroskop) ile rahim içine girilir. Rahim içi özel bir sıvı ile genişletildikten sonra, elektrik enerjisiyle çalışan özel bir tıraşlayıcı uç kullanılarak miyom dilimler halinde kesilir ve dışarı alınır.

Bu yöntem özellikle şiddetli adet kanaması yaşayan ve miyomun bebeğin yerleşeceği alanda yer işgal etmesi nedeniyle gebe kalamayan kadınlar için mucizevi sonuçlar verir. İşlem genellikle 20-30 dakika sürer ve hasta aynı gün evine dönebilir. Karın duvarında bir kesi olmadığı için ağrı hissedilmez. Hasta ertesi gün işine veya sosyal hayatına kaldığı yerden devam edebilir. Kısırlık tedavisi gören hastalarda, bu tip miyomların histeroskopik olarak temizlenmesi, embriyonun tutunma şansını dramatik şekilde artırır.

Açık cerrahi yani Abdominal Myomektomi hala geçerli bir yöntem midir?

Minimal invaziv (kapalı) yöntemlerin altın çağını yaşıyor olsak da açık cerrahi (laparotomi) tıbbın tozlu raflarına kaldırılmış değildir. Bazı özel ve zorlu vakalarda, hastanın güvenliği ve cerrahinin başarısı için açık yöntem hala en doğru seçenektir. “Açık ameliyat kötüdür” algısı doğru değildir; önemli olan her hasta için en uygun terzi işi yöntemi seçmektir.

Eğer hastanın rahmi göbek deliğini geçecek kadar büyümüşse (dev miyomlar), miyom sayısı sayılamayacak kadar fazlaysa (örneğin 20-30 adet ve üzeri) veya miyomların yerleşimi çok kritik damarlara yakınsa açık cerrahi tercih edilebilir. Ayrıca hastanın daha önce geçirdiği çok sayıda ameliyata bağlı karın içinde ciddi yapışıklıklar varsa, organ yaralanması riskinden kaçınmak için açık yöntem daha güvenli bir limandır.

Açık cerrahinin en büyük avantajı, cerrahın “dokunma duyusunu” (taktil feedback) kullanabilmesidir. Cerrah eldivenli eliyle rahmi muayene ettiğinde, görüntüleme yöntemlerinde veya laparoskopik kamerada görülemeyecek kadar küçük ve derine gömülü miyom çekirdeklerini parmaklarıyla hissedebilir ve bunları da çıkarabilir. Bu durum nüks riskini en aza indirir. Günümüzde açık cerrahiyi de estetik prensiplerle uyguluyoruz. Genellikle bikini bölgesinin altında kalan, çamaşırın içinde gizlenen yatay kesiler (Pfannenstiel insizyonu) kullanarak hastanın kozmetik kaygılarını gideriyoruz.

Ameliyat sırasında güvenlik ve Morselasyon işlemi nasıl yönetilir?

Kapalı ameliyatlarda (laparoskopi veya robotik), çıkardığımız miyomlar genellikle 5 ila 15 cm boyutlarında olabilirken, onları dışarı almak için kullandığımız delikler sadece 1-2 cm genişliğindedir. Bu büyük kitleleri o küçük deliklerden bütün halinde çıkarmak fiziksel olarak imkansızdır. Bu nedenle “morselasyon” yani parçalama işlemi uygularız. Ancak bu işlemde çok sıkı bir güvenlik protokolü uygulamak zorundayız.

Tıpta her zaman “önce zarar verme” ilkesi geçerlidir. Çok nadir de olsa, miyom zannettiğimiz kitlelerin içinde “sarkom” adını verdiğimiz kötü huylu hücreler gizlenmiş olabilir. Eğer biz bu kitleyi karın boşluğunda serbest bir şekilde parçalarsak, bu kötü huylu hücrelerin veya iyi huylu miyom parçalarının karın içine dağılmasına ve orada ekilmesine (yayılmasına) neden olabiliriz.

Bu riski ortadan kaldırmak için güncel tıbbi standartlarda “Torba İçinde Morselasyon” (In-bag Morcellation) tekniğini kullanıyoruz. Miyom, henüz karın içindeyken özel, sızdırmaz ve yüksek dayanıklı bir torbanın içine hapsedilir. Torbanın ağzı karın dışına alınır ve parçalama işlemi tamamen bu kapalı sistem içinde yapılır. Böylece miyomdan kopan en ufak bir doku parçası veya sıvı bile hastanın karın boşluğuna temas etmez. Bu yöntem onkolojik güvenliği en üst düzeye çıkaran yaklaşımdır.

Miyomların pelvik taban ve cinsel yaşam üzerindeki etkileri nelerdir?

Myomektomi ameliyatlarını sadece anatomik bir düzeltme olarak görmek eksik bir bakış açısıdır. Bu operasyonlar, aynı zamanda pelvik taban sağlığını ve cinsel fonksiyonları iyileştiren fonksiyonel cerrahilerdir. Büyük ve ağır miyomlar, yerçekiminin de etkisiyle pelvik taban dediğimiz, leğen kemiği içindeki organları taşıyan kas ve bağ dokusu üzerine sürekli bir baskı uygular.

Bu kronik baskı, zamanla pelvik taban kaslarının yorulmasına ve zayıflamasına neden olur. Hastalarımızda idrar kaçırma, sık idrara çıkma, gaz kaçırma veya rahim sarkması gibi şikayetler gelişebilir. Ayrıca miyomların yarattığı kitle etkisi ve ağrı, cinsel ilişki sırasında derin bir rahatsızlık hissine (disparoni) yol açarak cinsel yaşamı olumsuz etkiler, hatta cinsel isteksizliğe neden olabilir.

Hastalarımızda ameliyat sonrasında sıklıkla düzelen şikayetler şunlardır:

• İdrar kaçırma
• Sık idrara çıkma
• Kabızlık
• Cinsel ağrı
• Pelvik dolgunluk
• Bel ağrısı

Cerrahinin başarısını artırmak için operasyon sonrası dönemde pelvik taban rehabilitasyonu öneriyoruz. Kegel egzersizleri, manyetik sandalye tedavileri veya biofeedback yöntemleri ile zayıflamış kasları güçlendiriyoruz. Bir genital estetik uzmanı bakış açısıyla, eğer hastada miyomların baskısına veya doğumlara bağlı vajinal genişleme varsa, myomektomi ile eş zamanlı olarak vajinal daraltma veya perine düzeltme işlemleri de yapılarak tam bir fonksiyonel iyileşme sağlanabilir.

Ameliyat sonrası iyileşme döneminde nelere dikkat edilmelidir?

Ameliyat sonrası iyileşme süreci, hastanın motivasyonu ve cerrahi tekniğin başarısı ile doğru orantılıdır. Kapalı yöntemlerde hastalarımız genellikle ameliyattan 4-6 saat sonra ayağa kaldırılır ve yürütülür. Erken hareket, bacak damarlarında pıhtı oluşumunu engellemek ve bağırsak hareketlerini başlatmak için en önemli adımdır. Hastanede kalış süresi laparoskopide genellikle 1 gün, açık cerrahide ise 2-3 gündür.

Eve taburcu olduktan sonraki süreçte hastalarımızın kendilerini hasta gibi değil iyileşmekte olan bireyler gibi hissetmelerini isteriz. Yatalağa bağlı kalmak yerine, evin içinde sık sık yapılan kısa yürüyüşler iyileşmeyi hızlandırır. Ancak vücudun enerjisini doku onarımına harcadığı bu dönemde bazı kısıtlamalara uymak gerekir.

İyileşme döneminde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Düzenli yürüyüş
• Bol su tüketimi
• Lifli beslenme
• İlaç takibi
• Yara hijyeni
• Varis çorabı
• İstirahat

Kaçınılması gereken durumlar şunlardır:

• Ağır kaldırmak
• Zorlayıcı sporlar
• Kabızlık
• Cinsel ilişki
• Deniz
• Havuz
• Küvet
• Araba kullanmak

Özellikle ilk 6 hafta boyunca karın içi basıncını artıracak hareketlerden (mekik çekmek, 5 kg üzeri yük taşımak gibi) kaçınılmalıdır. Çünkü rahim duvarındaki dikişlerin kaynaması için bu süreye ihtiyaç vardır. Banyo yapmak serbesttir ancak dikiş hatları enfeksiyon kapmasın diye ayakta duş tercih edilmeli, küvet veya havuza girilmemelidir. Cinsel yaşama dönüş için genellikle doku iyileşmesinin tamamlandığı 1. veya 1.5 ayın sonunu beklemek gerekir.

Myomektomi sonrası gebelik süreci ve doğum planlaması nasıl olmalıdır?

Hastalarımızın en çok merak ettiği konulardan biri de “Ne zaman anne olabilirim?” sorusudur. Myomektomi, doğurganlığı koruyan ve artıran bir işlemdir. Ameliyat sonrası rahim, miyomların baskısından kurtulduğu için gebeliğe çok daha elverişli bir hale gelir.

Ancak rahim kas dokusunun (miyometriyum) iyileşmesi ve gebeliğin getireceği büyüme stresine dayanıklı hale gelmesi için vücuda zaman tanımak şarttır. Bu bekleme süresi, çıkarılan miyomun büyüklüğüne ve derinliğine göre değişmekle birlikte genellikle 3 ile 6 ay arasındadır. Bu süreden önce gebe kalınması, henüz tam iyileşmemiş yara yerinin zorlanmasına neden olabilir.

Doğum şekli kararı ise cerrahi geçmişe göre verilir. Eğer ameliyat sırasında sadece yüzeyel, saplı miyomlar alındıysa ve rahim duvarında derin bir kesi yapılmadıysa normal vajinal doğum mümkündür. Ancak miyomlar rahmin derin kas tabakasından çıkarıldıysa ve oraya dikiş atıldıysa, doğum eylemi sırasındaki güçlü kasılmalar bu eski yara yerinde yırtılma (rüptür) riski oluşturabilir. Bu hem anne hem de bebek için hayati risk taşıyan bir durumdur. Bu nedenle derin myomektomi geçirmiş hastalarımızda riski sıfıra indirmek adına genellikle 38-39. haftalarda planlı sezaryen doğumu tercih ediyoruz.